Низкокалорийное питание

В современных условиях, когда физическая активность снижена, питание во многих случаях становится избыточным, что определяет распространенность ряда неинфекционных заболеваний, в первую очередь ожирения. Чревоугодие встречалось во все времена. Уже в древности врачи находили в нем истоки подагры. Однако переедание, которое приобрело массовые масштабы и отрицательно воздействует на состояние здоровья населения,— явление сравнительно новое. Этому способствуют два фактора, присущие экономически развитым странам-доступность рафинированных высокоэнергетических продуктов питания и снижение физической активности. В России 23 % населения страдают ожирением, еще 30 % имеют избыточную массу тела. Проблема ожирения выросла в большую социальную проблему.

При желании похудеть необходимо исключить из рациона все мучные продукты, сладости, кондитерские изделия и продукты, повышающие аппетит,— алкогольные напитки, деликатесные блюда. А вот овощей, кроме картофеля, и фруктов, кроме сладких, рекомендуется потреблять 400—500 г в сутки. Обязательным является также потребление около 30 г растительного масла. Рекомендуем проводить один разгрузочный день в неделю (3 бутылки однодневного кефира по I стакану 6 раз в день, или 1,5 кг яблок съесть в 5—6 приемов, или 400 г нежирного творога съесть в 4 приема). Одновременно необходимо увеличить физическую нагрузку: утром зарядка, больше двигаться в течение дня. Таким образом можно достичь желаемого эффекта, не прибегая к самодеятельным способам лечения ожирения.

В последние годы получили распространение различные виды самодеятельных диет.

В 70-х годах была популярна так называемая «очковая диета». В ней каждый продукт оценивался определенным количеством очков, причем наименьшее их количество получают продукты, не влияющие на образование жира. Эти диеты не вызывали бы возражений, если бы количество очков, присваиваемое тем или иным продуктам, было правильным, научно обоснованным. Главный недостаток этих диет заключается в том, что они не учитывают общей сбалансированности рациона, витаминной полноценности и щелочной ориентации питания. Именно поэтому они не могут быть рекомендованы для широкого использования.

Некоторые восторженно оценивают голодание как метод борьбы с лишней массой тела, приписывая ему оздоровительное действие, полагая, что с помощью голодания можно очистить организм от конечных продуктов обмена веществ.

Нужно сказать, что кратковременное (однодневное, а тем более пятидневное голодание), хотя и дает эффект похудения, но вызывает в организме ряд неблагоприятных изменений. В первые дни появляются слабость и головокружение, увеличивается частота пульса и дыхания даже после небольшого усилия, иногда возникают нарушения сердечного ритма. В крови понижается содержание глюкозы, в моче появляются кетоновые тела, что свидетельствует о нарушении жирового обмена и интоксикации организма, уменьшается содержание стероидных гормонов, а значит, происходит угнетение функции коры надпочечников, чреватое понижением общей сопротивляемости организма. Голодание особенно противопоказано при наличии заболеваний.

Модная в США диета, называемая «последний шанс», для многих ее сторонников действительно стала последней, так как ее далеко не всякий может выдержать. Она основывается на приеме протеиновой микстуры некоего доктора из Филадельфии и гарантирует каждому потерю 10 кг в течение месяца. Медицинские авторитеты предупреждают, что питье этой микстуры ведет к ослаблению деятельности сердца, выпадению волос, общему истощению, приводят факты, что подопытные крысы, посаженные на микстуру, гибнут целыми партиями, но число сторонников «последнего шанса» достигло уже нескольких миллионов. Немало «чудо-методик» похудения, которые нередко ликвидируют проблему полноты вместе... с жизнью пациента, существует и во Франции. В октябре 1978 г. в небольшом городке французские власти закрыли «Приют специальной опеки», где пациентов кормили только водой и листьями овощей, разумеется, за высокую цену. Пресса полна реклам, восхваляющих «чудесные кремы для похудения», волшебные уколы и курсы траволечения.

Лечебное голодание (в течение двух недель) является одним из методов лечения ожирения. Снижение массы тела в период лечения голодом легко достижимо: более трудная задача — сохранение ее на пониженном уровне в последующем. Исследования показали, что пониженная масса тела сохраняется через 5—15 лет не более чем у 10 % больных ожирением. Для успешного снижения массы тела и стабилизации ее на новом уровне необходимо создание определенной социальной обстановки, которая обеспечила бы здоровый образ жизни в отношении питания и физической активности.

Актуальность борьбы с избыточной массой тела обусловлена тем, что у тучных людей очень рано возникают сердечно-сосудистые заболевания. Среди лиц с ожирением гипертоническая болезнь встречается в среднем у 60 % (без ожирения у 18 %), ИБС — у 47 % (без ожирения у 25 %), атеросклероз у 52 % (без ожирения у 24 %).

Перед назначением разгрузочной диеты врач исследует показатели крови (содержание холестерина, липопротеидов в сыворотке, глюкозы, мочевины в крови, активность ферментов, ЭКГ, глюкозотолерантный тест). В период голодания больные находятся на свободном режиме, им разрешаются прогулки, активные занятия лечебной физкультурой, общий массаж тела, душ Шарко, гигиенический душ; при показаниях — занятия на велоэргометре. В период выхода из голодания показано на 1—2 дня ограничение двигательной активности.

Низкоэнергетическую диету по В. Г. Баранову вначале рассчитывают на 5,4 МДж (1300 ккал), через 2 месяца диету расширяют до 9,2 МДж (2200 ккал) за счет добавления мяса, рыбы, сыра и творога. При этом сохраняют высокую физическую активность. Разгрузочную диету не следует применять при хронических воспалительных процессах в организме, а также при хронических заболеваниях органов кровообращения.

Низкоэнергетические диеты являются последним достижением медицины в лечении ожирения. В конце 20-х годов предложена диета, энергетическая ценность которой колебалась от 1,26 до 1,7 МДж (от 300 до 400 ккал). Использование этой диеты позволило снизить массу тела на 9,9 кг через 8 недель после ее применения у большинства больных. Несмотря на эти результаты, низкоэнергетические диеты были забыты на многие годы. Вновь вернулись к этим диетам в 50-х годах при исследовании влияния голодания на процесс похудения в связи с тем, что у исследователей возникли две проблемы: появились опасность для жизни больных и трудность сохранения массы тела после периода голодания. К 1970 г. было зарегистрировано пять случаев смерти больных, связанных с применением низкоэнергетической диеты.

Другой фактор, способствовавший прекращению использования низкоэнергетических диет,— трудность в поддержании сниженной массы тела. С 1966 г. снова появились сообщения о применении низкокалорийных диет с целью похудения. Масса нежировой части тела поддерживалась с помощью пищевых белков или углеводно-белковой смеси. Однако оказалось, что с помощью низкоэнергетических диет не удается достичь азотного равновесия даже после четырехнедельного приема 66 или 132 г белков в сутки. Кроме того, у больных с ожирением выявлена различная реакция на низкоэнергетические диеты. Хотя большие потери нежировой части массы тела вредны, но даже небольшие потери ее могут привести к неблагоприятным последствиям, если они касаются таких жизненно важных органов, как сердце. Имеются сообщения о повреждении миофибриля при голодании и о нескольких объясненных случаях смерти при назначении жидкой белковой диеты.

В соответствии с этой моделью кетоны замещают большую часть глюкозы, поступающей в ткани мозга, и, таким образом, снижают глюконеогенез. Кроме того, пониженный уровень инсулина в плазме способствует увеличению высвобождения свободных жирных кислот из жировой ткани и, таким образом, усиливает мобилизацию жиров. Блекберн утверждает, что изоэнергетическое замещение углеводов на жиры в гипоэнергетических диетах уменьшает расход белков. Однако последующие работы не подтвердили этот вывод. Дискуссия по поводу применения углеводов в гипоэнергетических диетах продолжается.

Относительно спорным является и вопрос о том, вызывает ли кетоз потерю аппетита или же, напротив, при этом возникает чувство голода. Отсутствие конкретного ответа не дает возможность отдать предпочтение кетогенным либо некетогенным диетам.

Выбор источника белка в низкоэнергетических диетах также является спорным. Одни исследователи применяют мясо, рыбу или птицу, другие, которых большинство,—белки молока и яиц в жидком виде. Сторонники использования в низкоэнергетической диете мяса или рыбы считают, что такая диета приучает больных обходиться обычными продуктами питания, облегчая им переход с диетического на контролируемое питание. Исследователи, рекомендующие более сложную рецептуру гипоэнергетической диеты, утверждают, что она обеспечивает лучшее привыкание к пище в связи с отсутствием в диете привычных продуктов. Диета на основе сложной рецептуры содержит добавки витаминов и минеральных солей в виде капсулы поливитаминов, а также поваренной соли (3—5 г) и калия (3 г). Кроме того, больным рекомендовано ежедневное потребление от 1,5 до 2 л жидкости. Соли калия включались в диету с целью снижения аммониогенеза и, следовательно, сокращения выведения азота (на 2 г в сутки).

Поваренная соль назначается для компенсации потерь натрия, вызванных полурией. Полиурия может вызывать снижение артериального давления на 10 мм рт.ст. или более (как систолического, так и диастолического) в течение первой недели назначения диеты, а также явиться причиной гипотонии. При назначении низкоэнергетической диеты показаны также добавки кальция (от 400 до 800 мг в сутки).

Низкоэнергетические диеты назначают в возрасте от 18 до 70 лет при умеренной полноте (от 60 до 90 % избыточной массы тела) или при полноте значительной степени (100 и более процентов избыточной массы). Состояние здоровья больных оценивается на основе анамнеза и медицинского осмотра, данных ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, полного анализа крови, включая содержание электролитов, глюкозы натощак и азота мочевины в крови, а также полного анализа мочи. Противопоказаниями к лечению являются: недавно перенесенный инфаркт миокарда, инсульт, рак, сахарный диабет I степени, гепатит, заболевания почек, терапия литием, явные психические нарушения, беременность. Весь процесс лечения осуществляется на амбулаторной основе, за исключением больных диабетом II степени, госпитализируемых в связи с необходимостью инъекций инсулина. Некоторые исследователи назначали сбалансированную диету энергоценностью 5 МДж (1200 ккал) в течение 2—4 недель перед назначением низкоэнергетической диеты.

В период лечения больным ставилась задача регистрировать принимаемую пищу и увеличить свою физическую активность (ходьба, велосипедный тренажер). Полагают, что выполнение этих мероприятий должно приучить больных к низкоэнергетическому режиму питания. С теми больными, у которых такого привыкания не наблюдается, целесообразно прекратить дальнейшее лечение.

Назначение низкоэнергетической диеты в большинстве случаев способствует потере массы тела в первую неделю от 2 до 5 кг, частично благодаря полиурии. В последующие недели средняя потеря массы тела составляет у женщин от 1 до 2 кг в неделю, у мужчин — 1,5— 2,5 кг в основном за счет уменьшения жира. Еженедельно необходимо взвешиваться, измерять артериальное давление. Содержание электролитов в крови проверяют один раз в неделю.

Согласно мнению исследователей, побочные эффекты низкоэнергетических диет незначительны и легко контролируемы. Обычна гипотония; но она устраняется добавками минеральных веществ и назначением большого количества жидкости. Задержка стула устраняется мягкой пищей или назначением растительных пищевых волокон. Отмечена высокая частота непереносимости низких температур. У 10 % больных отмечены сухость кожных покровов, ломкость ногтей, выпадение волос и головокружение. Переход к нормальному питанию после низкоэнергетической диеты осуществляется в течение 4—6 недель с использованием для повышения энергетической ценности молока и молочных продуктов, овощей, фруктов, растительного масла, рыбы и птицы. Если ранее применялась диета, лишенная углеводов, то в пищевой рацион постепенно вводится сахар, чтобы избежать резкого увеличения потребления жидкости.

Для поддержания массы тела на достигнутом уровне необходимы обучение рациональному питанию, тренировка отношения больных к их рациону и отработка способов контроля диет, увеличение физической активности. Несмотря на некоторые недостатки, низкоэнергетическая диета является, по-видимому, наиболее эффективным консервативным методом лечения ожирения умеренной степени.

Лечение ожирения низкоэнергетическими диетами, минимальная продолжительность которого составила 12 недель, привело к потере массы тела до 20 кг. Короткие курсы лечения (4 недели) вызвала потери от 7 до 10 кг, в то время как курс 19—24 недели вызвал потеря 31—41 кг. Таких значительных потерь массы тела невозможно достичь ни одним из других методов, кроме хирургического. Большинство традиционных методов лечения ожирения, включая низкоэнергетическую диету и препараты, понижающие аппетит, способствуют понижению массы тела до 7 кг. Только у 10 % больных, прошедших курс традиционной терапии, удается снизить массу тела на 20 кг.

Важное значение имеет сохранение пониженной в процессе лечения массы тела. Исследования показали, что первоначальная масса тела часто восстанавливается (эффект джу джу). По данным Дженута Пальджи и др., спустя 22 месяца 56 % больных восстановили более чем на 50 % потерянную массу, а спустя 4,5 года — набрали 16,1 кг из 22,7 кг потерянных. Ни в одном исследовании не удалось удержаться на достигнутом уровне.

Имеется много данных о значительном понижении систолического артериального давления у больных, получавших низкоэнергетическую диету. Отмечено снижение на 20—25 % общего холестерина в сыворотке крови, в основном за счет ХС ЛПНП, а также уровня глюкозы в крови при сахарном диабете, что позволило отменить инсулинотерапию. Согласно сообщениям, частичное голодание вызывало состояние легкой эйфории, которое в сочетании с чувством удовлетворения по поводу значительного снижения массы тела могло компенсировать любую негативную эмоциональную реакцию.

Низкоэнергетическая диета в редких случаях может сопровождаться неблагоприятными эмоциональными реакциями. Так, в одном исследовании отмечено психическое расстройство у одного больного из трех тысяч. Следует отметить, что больные, закончившие курс лечений, испытывали отвращение к диете и имели частые позывы на рвоту.

Необходимо предостеречь от опасности использования жидких белковых диет, в состав которых входят белки низкой биологической ценности (соединительнотканные белки). К 1978 г. поступило более ИЗ сообщений о смертных случаях вследствие применения жидкой белковой диеты. В результате поиска причин летальности, связанной с потреблением жидкой белковой диеты, выявлены две: наличие предшествующего заболевания еще до начала лечения и чрезмерная длительность лечения диетой (4—5 мес) . Ни одного летального случая не было зарегистрировано среди пациентов, принимавших диету менее двух месяцев. Предполагается, что причиной смерти явилась низкоэнергетичеческая пища, бедная белками, так как на вскрытии обнаружено истончение волокон миокарда и увеличение в них пигмента липофусцина. У некоторых больных после курса лечения отмечено напряжение интервала QRS на ЭКГ (на 38 %), желудочковая тахикардия и удлинение интервала QT, что объясняют низкокалорийным малобелковым питанием.

Исследователи полагают, что увеличение интервала QT явилось вероятной причиной желудочковой тахикардии, приведшей к летальному исходу. Высказано предположение, что причиной летального исхода является сердечная аритмия. Причина возникновения аритмии, вероятно, состоит в изменении состава электролитов: низкий уровень калия в плазме крови, недостаточное потребление калия, кальция, магния, натрия и других минеральных веществ.

Низкоэнергетические диеты, составленные из высококачественных белков, а также витаминов и минеральных веществ, по-видимому, безопасны при тщательном медицинском наблюдении, так как не было зарегистрировано ни одного летального случая среди 5200 пациентов. Некоторые фирмы США увеличили содержание белка в реализуемом ими диетпитании от 45 до 70 г с целью улучшения азотного баланса. Только так называемая кембриджская диета содержит не более 33 г белка. По имеющимся данным, низкоэнергетическая диета на основе высококачественного белка не только не оказывает негативного влияния на сердечную деятельность, но, напротив, может даже ее улучшить. В частности, описано, что данная диета способствует уменьшению до нормы интервала QT на ЭКГ после 12-месячного диетпитания и потери 22 кг массы тела. Тем не менее прием низкоэнергетических диет целесообразно ограничить 12 неделями, ибо не исключено, что длительное ее применение может ухудшать сердечную деятельность.

Таким образом, значительное и быстрое снижение массы тела и уменьшение факторов риска возникновения некоторых хронических забодеваний свидетельствуют о перспективности применения низкоэнергетических диет. Однако в этом случае возникает проблема сохранения уменьшенной массы тела. Значительная потеря массы тела с последующим резким ее увеличением может привести как к медицинскому, так и к психологическому риску. Следовательно, основное внимание следует направить на решение проблемы сохранения достигнутого снижения массы тела. Режимная терапия дала положительные результаты при лечении умеренных потерь массы тела. Возможно, эта терапия окажется фактором, облегчающим сохранение массы и при ее больших потерях в результате лечения низкоэнергетическими диетами.